Modulo di Domanda
(se possibile riportare su carta
intestata)
Al Signor Presidente
dellAssociazione Veneziani nel Mondo
Via Sernaglia 12/a
30170 Mestre Venezia (Italia)
Il sottoscritto
(cognome e nome)
In qualitΰ di Legale rappresentante/Presidente
.
(Precisare la carica)
Del Circolo denominato
Avente sede legale a
Via
Telefono
fax
.e-mail
.
Stato estero
.
[1]Iscritto al Registro Regionale dei
Circoli esteri per lemigrazione di cui allart 18, comma 2), lettera b) della
Legge Regionale del Veneto 9 gennaio 2003 n. 2
in data
..con il numero
.
1Iscritto al Registro Regionale dei
Comitati/Federazioni esteri per
lemigrazione di cui allart 18, comma 2), lettera c) della Legge Regionale del
Veneto 9 gennaio 2003 n. 2 in
data
..con il numero
..
1(da
compilare nel caso si tratti di Circolo funzionante ma non ancora iscritto al
registro Regionale)
Iscritto al Registro Regionale delle Associazioni
Venete per lemigrazione di cui allart 18, comma 2), lettera a) della Legge
Regionale del Veneto 9 gennaio 2003 n. 2
in data
..con il numero
.
In nome e per conto del Circolo
Estero affiliato alla propria Associazione
denominato
Avente sede a
.via
Tel
.fax
e-mail
Stato estero
R i c h i e d e
1.
Di
poter avere accesso al Vs. sistema Vetrine per realizzare il Minisito del
Circolo/Comitato/Federazione sopraindicato
adottando come NOME UTENTE la parola
..
..
e di poter ottenere un proprio indirizzo web del tipo www.lapiazzamercato/Veneto/nomedelcircolo
SI
NO (barrare la casella prescelta)
2.
di attivare a proprio favore un sito di posta elettronica del tipo nomedelcircolo@lapiazzamercato.it
SI
NO (barrare la casella prescelta)
a) Dichiara di
delegare quale operatore del sito il Sig.
..
..
..
Residente a
Via
..
....
Cittΰ
..CAP
.
..
Telefono
fax
.
e-mail
..
..
Stato estero
Normalmente reperibile nel seguente orario (ora locale)
.
b) Dichiara di assumere la responsabilitΰ di
quanto realizzato, gestito e/o inserito in rete dal predetto operatore
delegato.
c) Dichiara, altresμ, di
conoscere lo Statuto ed il Regolamento di AMV e di
accettare gli stessi incondizionatamente e si impegna a rispettare tutte le
norme ivi contenute.
d) Conferma di assumersi la piena responsabilitΰ
civile e penale per quanto sarΰ pubblicato nel
minisito come da apposita Dichiarazione di Assunzione di Responsabilitΰ che
allega alla presente formandone parte integrante, nonchι di seguire le Regole
del Servizio cosμ come riportate in detta Dichiarazione.
Allega inoltre copia
(avanti e retro) della propria carta di Identitΰ.
Distinti saluti.
Data
Firma